Iniciar sesión
Inicio
Tienda
Recetas
Sobre mí
Blog
Te recomiendo
Contacto
0
Inicio
Tienda
Recetas
Sobre mí
Blog
Te recomiendo
Contacto
Inicio
|
Formulario
Muchas gracias por tu compra. Ahora sólo tienes que rellenar este formulario para la asesoría
País desde donde contratas:
Nombre
Apellidos
Instagram ID
Email*
Profesión
Edad
Peso (KG)
Altura (cm)
Sexo
Mujer
Hombre
Grado de motivación actual
Bajo
Medio
Alto
Muy alto
Medida pecho (cm)
Medida caderas (cm)
Medida cintura (cm)
Medida brazos (cm)
Describe tu motivo de la consulta:
Pérdida de peso
Mejorar mi salud
Revertir enfermedad
Añade algo más si quieres
¿Cómo nos has conocido?
Buscadores de internet
Instagram (RRSS)
Un amigo
Otra
Nivel de actividad física
Ninguna
Leve
Moderada
Alta
Profesional
Describe tu actividad física
Estado anímico
Bajo
Medio
Alto
¿Cuántas horas duermes?
Calidad del sueño
Malo
Regular
Bueno
¿Padeces alguna enfermedad?
Si
No
Describe la enfermedad
Medicación actual
¿Tienes hinchazón/molestia en alguna parte del cuerpo?
Si
No
¿Dónde?
¿Menstruas?
Si
No
¿Es dolorosa?
Si
No
¿Es regular?
Si
No
Comentarios adicionales sobre tu salud
TSH
Glucosa
Triglicéridos
Vit. D
Colesterol total
HDL
LDL
Hierro
Otros datos de interés
¿Alergias?
Si
No
¿Cuál?
¿Intolerancias?
Si
No
¿Cuál?
Escribe una lista de alimentos que no te gustan, que incluya carnes (incluidas vísceras), pescados y verduras:
¿Tienes ansiedad con la comida?
Si
No
¿Con qué tipo de comida?
¿A qué hora tienes mayor ansiedad?
Mañana
Tarde
Noche
Comentarios adicionales que quieras añadir que puedan ser de interés:
IMPORTANTE: Una vez rellenes el cuestionario, por favor, hazte 3 fotos de perfil, frente y espalda como las del ejemplo (no es necesario que salga la cara) y envíalas a pedidos@ketomonaa.com
Sí, me comprometo a hacer las fotos y enviarlas. *Las fotos servirán para ver tu evolución en cada fase del plan.
En la imagen tienes una idea sobre cómo hacer las fotos.
Subir imágenes
Autorizo a María Montserrat Pàmies Rueda a un uso de las imágenes realizadas en servicios contratados y publicadas en la página web y perfiles en redes sociales de Ketomonaa.
Dado que el derecho a la propia imagen está reconocido en el artículo 18 de la constitución y regulado por la Ley 1/1982, de 5 de mayo sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen y el Reglamento General de Protección de datos relativo a la protección de las personas físicas en lo referente al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de esos datos (RGPD), María Montserrat Pàmies Rueda, pide el consentimiento a los clientes para poder publicar las imágenes en las cuales aparezcan con carácter comercial.
Acepto la
política de privacidad
María Montserrat Pàmies Rueda es la responsable de tus datos, que serán gestionados también por Raiola Networks, quienes me ayudan a enviarte a tu buzón la respuesta a tu consulta. Podrás ejercer los derechos que tengas escribiendo a hola@ketomonaa.com y tendré tus datos solamente por 6 meses en mi servidor de WordPress, o mientras nuestra relación contractual permanezca activa.
Información sobre privacidad*
Montserrat Pámies Rueda es la responsable de tus datos, que serán gestionados también por Raiola Networks y Gmail, quienes me ayudan a enviarte a tu buzón la respuesta a tu consulta. Podrás ejercer los derechos que tengas escribiendo a hola@ketomonaa.com y tendré tus datos solamente por 6 meses en mi servidor de WordPress, o mientras nuestra relación contractual permanezca activa.
IMPORTANTE
Antes de enviar el formulario, asegúrate que todo es correcto. Una vez enviemos tu plan no habrá cambios.*
Enviar ahora
Suscríbete a nuestro boletín
Recibe las
Últimas noticias
Manténgase al día con nuestras novedades.
Introduce tu e-mail y suscríbete a nuestra newsletter.
Nombre
Correo electrónico
Acepto las condiciones generales de la web
SUSCRIBIR
Carrito